S.S.Gestione Rischio Clinico

Via Michele Protano, 13 - 71121 Foggia

responsabile: Dott.ssa Carmela Fiore -

telefono: 0881/884390

email: carmela.fiore@aslfg.it

Risk Management - Gestione rischio clinico

 

attività

Gestione del rischio clinico tramite l’insieme di varie azioni attuate per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza dei pazienti. Sicurezza, basata sulla conoscenza dell’errore.

Cos’è il rischio clinico?

Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte (Kohn, IOM 1999).

 

La gestione del rischio clinico.

La gestione del rischio clinico (“clinical risk management”) è uno strumento della Clinical Governance per garantire la sicurezza del paziente e migliorare la qualità dell’assistenza attraverso un processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi attuali e potenziali connessi al trattamento sanitario. La generazione di un evento avverso parte da una situazione di pericolo (hazard) che può esitare con una probabilità (risk) minore o maggiore in un evento (incident), la cui conseguenza può essere un danno o evento avverso per il paziente (accident).

La teoria del fattore umano considera gli errori quali fallimenti dei processi cognitivi di controllo sui comportamenti umani che sono di tre livelli:

1. skill-based (abilità automatiche);

2. rule-based (conoscenze di regole);

3. knowledge-based (capacità di interpretazione di situazioni nuove).

Gli errori attivi non intenzionali sono gli slip (esecuzioni errate di azioni automatiche), i lapsus (errori di memoria), i mistakes (errori di giudizio). Gli errori intenzionali sono le violazioni deliberate di una regola o di una procedura. I processi di gestione del rischio clinico si svolgono in quattro fasi:

1. identificazione (incident reporting, revisione delle cartelle);

2. valutazione (Clinical Audit, Root Cause Analysis, Failure Mode and Effects Analysis);

3. trattamento (tecniche di miglioramento continuo);

4. monitoraggio (analisi di flussi informativi, indicatori di performance).

La fase finale della gestione del rischio clinico costituisce il trattamento del rischio, che può essere accettato e monitorato oppure modificato mediante ridefinizioni dei processi e cambiamenti del sistema.

 

L’Unità Operativa Semplice di Gestione del Rischio Clinico della ASL FG.

La U.O.S. di Gestione del Rischio Clinico della ASL di Foggia è stata istituita con Delibera n. 1147 del 20 luglio 2021. È Ufficio di Staff della Direzione Generale.

Le azioni formative, operative e di monitoraggio di tale U.O.S. sono mirate sia alla prevenzione degli errori evitabili che al contenimento dei loro possibili effetti dannosi, e, quindi, in ultima analisi, alla garanzia della sicurezza dei pazienti in cura presso le strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, dell’Azienda.

Tale area del sito web dell’ASL FG è dedicata alla pubblicazione on-line dei principali strumenti operativi redatti dall’Azienda quali protocolli, procedure operative, buone pratiche unitamente alle raccomandazioni ministeriali vigenti.

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Dirigente medico: Dott.ssa Carmela Fiore

Infermiera : Dott.ssa Anna Maria Pinto

RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI

» N.19 RACCOMANDAZIONE PER LA MANIPOLAZIONE DELLE FORME FARMACEUTICHE ORALI SOLIDE
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» N.18 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CONSEGUENTI ALL’USO DI ABBREVIAZIONI, ACRONIMI, SIGLE E SIMBOLI
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» N.17 RACCOMANDAZIONE PER LA RICONCILIAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
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» N.16 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE O DISABILITA' PERMANENTE IN NEONATO SANO DI PESO > 2500 GRAMMI NON CORRELATA A MALATTIA CONGENITA
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» N.15 MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTE A NON CORRETTA ATTRIBUZIONE DEL CODICE DI TRIAGE NELLA CENTRALE OPERATIVA 118 E/O ALL'INTERNO DEL PRONTO SOCCORSO
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» N.14 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI ANTINEOPLASTICI
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» N.13 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELLA CADUTA DEL PAZIENTE NELLE STRUTTURE SANITARIE
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» N.12 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI “LOOKALIKE/ SOUND-ALIKE”
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» N.11 MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTI AD UN MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI TRASPORTO (INTRAOSPEDALIERO, EXTRAOSPEDALIERO)
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» N.10 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELL’OSTEONECROSI DELLA MASCELLA/MANDIBOLA DA BIFOSFONATI
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» N.9 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI CONSEGUENTI AL MALFUNZIONAMENTO DEI DISPOSITIVI MEDICI/APPARECCHI ELETTROMEDICALI
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» N.8 RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE GLI ATTI DI VIOLENZA A DANNO DEGLI OPERATORI SANITARI
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» N.7 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA O GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA
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» N.6 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE MATERNA O MALATTIA GRAVE CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO
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» RACCOMANDAZIONE N.5 AGGIORNAMENTO
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» N.5 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA REAZIONE TRASFUSIONALE DA INCOMPATIBILITÀ AB0 .
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» N.4 PREVENZIONE DEL SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE
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» N.3 RACCOMANDAZIONE PER LA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI, DEL SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA
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» N.2 RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE LA RITENZIONE DI GARZE, STRUMENTI O ALTRO MATERIALE ALL’INTERNO DEL SITO CHIRURGICO
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» N.1 RACCOMANDAZIONE SUL CORRETTO UTILIZZO DELLE SOLUZIONI CONCENTRATE DI CLORURO DI POTASSIO – KCL – ED ALTRE SOLUZIONI CONCENTRATE CONTENENTI POTASSIO.
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» DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE n. 344 del 15 marzo 2022
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» DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE N. 880 del 12 GIUGNO 2019
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PROCEDURE AZIENDALI

» CORRETTA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
Procedura Aziendale "Corretta gestione della documentazione sanitaria". Delibera n. 1335 del 11/09/2013. Download

» GESTIONE DEL REGISTRO OPERATORIO
Procedura Aziendale "Gestione del registro operatorio". Delibera n. 1374 del 20/09/2013. Download

» SEGNALAZIONE/GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI
Istruzione operative "Segnalazione/Gestione degli eventi avversi". Delibera n. 67 del 22/01/2015. Download

» PREVENZIONE DEL RISCHIO DI DANNO A SEGUITO DI CADUTA DEL PAZIENTE
Procedura Aziendale "Prevenzione del rischio di danno a seguito di caduta del paziente". Delibera n. 1559 del 12/12/2017. Download

» PREVENZIONE E CONTENIMENTO ATTI DI MALTRATTAMENTO/AGGRESSIONI A DANNO DEGLI OPERATORI
Procedura Aziendale "Prevenzione e contenimento atti di maltrattamento/aggressione a danno degli operatori". Delibera n. 152 del 26/02/2018. Download

» ATTIVAZIONE DELLA SALA OPERATORIA IN EMERGENZA/URGENZA
Procedura Aziendale "Attivazione della sala operatoria in emergenza/urgenza". Delibera n. 1280 del 24/08/2021. Download

» LINEE GUIDA AZIENDALI PER L’ORGANIZZAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO NELLA ASL FG E PIANO DI GESTIONE DEL SOVRAFFOLLAMENTO NEL PRONTO SOCCORSO”
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» PREVENZIONE DEL SUICIDIO DEL PAZIENTE IN OSPEDALE
Procedura Aziendale "Prevenzione del suicidio del paziente in ospedale". Delibera n. 284 del 27/07/2022. Download

» PIANO LOCALE PER LA PREVENZIONE DELLE CONDOTTE SUICIDARIE NELLA CASA CIRCONDARIALE PER ADULTI DI FOGGIA
Adozione "Piano locale per la prevenzione delle condotte suicidarie nella Casa Circondariale per adulti di Foggia". Delibera n. 702 del 18/11/2022. Download

» ATTO DELIBERATIVO N. 20 - 05 GENNAIO 2023 DI ADOZIONE “PROCEDURA AZIENDALE PER LA RICOGNIZIONE E RICONCILIAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA”.
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» PROCEDURA AZIENDALE PER LA RICOGNIZIONE E RICONCILIAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA - EDIZIONE 0 DICEMBRE 2022
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DOCUMENTI

» RELAZIONE CONSUNTIVA SUGLI EVENTI AVVERSI ANNO 2021
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» LINEE GUIDA NAZIONALI PER LE AZIENDE SANITARIE E LE AZIENDE OSPEDALIERE IN TEMA DI SOCCORSO E ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA ALLE DONNE VITTIME DI VIOLENZA
Assistenza alle donne vittime di violenza. Recepimento D.P.C.M. 24 novembre 2017 “Linee guida nazionali per le Aziende Sanitarie e le Aziende Ospedaliere in tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne vittime di violenza” – Determinazioni. Delibera n. 774 del 25/11/2022. Download

MODULISTICA

» SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI
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Ultimo aggiornamento: 09/01/2023