Istituto Tumori Bari

"Giovanni Paolo II" I.R.C.C.S.

Team composition
Team Leader: Raffaele  De Luca
Team members: Chirurghi: R. Lomonaco, E. Ruggieri, C. Cartanese, E. Grasso, A. Rucci, G. Barile, S. Russo, Anestesisti : G. Carravetta, G. Mastrandrea, M. Garofalo, T. Vetruccio, M. Nicoletti Oncologi: O. Brunetti, A. Rizzo, L. Palermo, D. Quaresmini; Radioterapisti: D. Di Cosmo, G. Scognamillo; Biologa Dietista: A. Daniele; Psiconcologi: C. Cormio, M. Ronchi; Radiologi: A. Calabrese, O. Donato, A. Ferrante; Infermieri: D. Ricci, G. Di Turi, L. Castellano, S. Sassanelli, A. Mancini, D. De Marzo; Cardiologi: F. Sena, A. Fioretti; Patologi Clinici: V. Garrisi, G. Sciortino; Infermiere di Ricerca: D. De Pinto, L. Parra; Farmacisti: P. Nardulli, V. Ungaro, M. Vitone; Direzione Sanitaria: P. Milella, A. Pece, M. Bisceglie; Fisioterapista: R. Mongelli; Ingegnere Biomedico: D. d’Angela

Work Programme

Il cancro e i trattamenti antitumorali possono portare a numerosi effetti collaterali negativi,inclusa la malnutrizione. Infatti le alterazioni legate al cancro, come catabolismo proteico, malassorbimento, cattiva digestione, diarrea e vomito, insieme a reazioni fisiche e psicologiche dei pazienti e agli effetti collaterali sia dei trattamenti antitumorali che dell’intervento chirurgico possono spesso causare malnutrizione. La malnutrizione cancro-correlata  rende i pazienti più vulnerabili al danno chirurgico ed è un fattore prognostico negativo, che influisce sullo stato funzionale dei pazienti, sulla tolleranza alle terapieantitumorali, sulla qualità della vita e sulla sopravvivenza.

Nonostante la riconosciuta necessità di un adeguato supporto nutrizionale nei pazienti oncologici, nella pratica clinica quotidiana la nutrizione non è ancora considerata nel percorso  diagnostico-terapeutico del paziente oncologico. La malnutrizione può colpire infatti  il 75% dei pazienti oncologicici  n un'ampia gamma di prevalenza. Questa  varia in base al tipo e allo stadio del tumore, al tipo di trattamento, all'età del paziente e all'ambiente di cura. Circa il 15-50% di tutti i pazienti oncologici presenta carenze nutrizionali al momento della diagnosi, mentre rispettivamente il 43% e il 9% hanno una malnutrizione conclamata o sono a rischio di malnutrizione, alla prima visita oncologica. Questa prevalenza aumenta durante il trattamento, raggiungendo fino all'80% dei pazienti. La malnutrizione cancro-correlata può comportare fino al 20% dei decessi per cancro e può portare alla cachessia, un fattore predittivo significativo della sopravvivenza globale, caratterizzato da perdita di peso non intenzionale, indice di massa corporea basso e massa muscolare ridotta.

L'evidenza scientifica disponibile suggerisce che gli interventi di nutrizione clinica precoce sono associati a una riduzione della tossicità correlata alla terapia, un aumento dell'intensità della dose relativa, un minor numero di ritardi nel trattamento del cancro e una minore morbilità e mortalità chirurgica. Inoltre, si raccomanda una valutazione precoce dello stato nutrizionale del paziente e il monitoraggio durante l'intero ciclo di trattamento, per migliorare la tolleranza al trattamento, i risultati clinici e la qualità della vita.

Questo team multidisciplinare di ricerca- clinica si concentrerà su quattro delle questioni

più controverse relative alla nutrizione e al fitness in ambito onco-chirurgico:

• Tempi di valutazione e intervento nutrizionale;
• Estensione dei protocolli Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®);
• Pre-abilitazione;
• Rapporto costo-efficacia degli interventi nutrizionali

Saranno inclusi i pazienti con cancro della testa e del collo, e gastrointestinale (GI).

Questo team porterà in prospettiva future azioni concrete da intraprendere, cercando di suggerireun nuovo modello di gestione nutrizionale per i malati di cancro nel nostro Istituto e possibilmente in tutti gli Istituti Oncologici italiani, superando le criticità incontrate quotidianamente.

1. Tempi di valutazione e intervento nutrizionale

La diagnosi tempestiva della malnutrizione sembra essere essenziale per garantire la corretta gestione dei malati di cancro malnutriti e/o di coloro che sono ad alto rischio di malnutrizione. Una diagnosi tempestiva dei problemi nutrizionali è essenziale per garantire la corretta gestione di questi malati. Pertanto, è obbligatorio definire protocolli standardizzati che prevedano lo screening nutrizionale da eseguire al momento della diagnosi da parte di medici e/o infermieri, adeguatamente formati e la rivalutazione nutrizionale da eseguire secondo tempi programmati. Questi percorsi clinici identificheranno eventuali variazioni dell’asset nutrizionale, l'impatto dei trattamenti sullo stato nutrizionale, al fine di impostare terapie “su misura” per i pazienti. La rivalutazione deve essere eseguita ad ogni momento di accesso nell’istituto o tramite teleconsultazione, durante la fase di trattamento, durante ogni visita di follow-up e, nei casi di peggioramento, sotto la supervisione del case manager, del clinico, del nutrizionista.

1.1. Test di screening consigliati:

• Malnutrition Universal Screening Tool(MUST),
• Nutritional
• Risk Screening 2002 (NRS-2020)
• Mini Nutritional Assessment (MNA)
• GLIM score

per la diagnosi precoce di malnutrizione, anoressia, sarcopenia e cachessia.

Inoltre, l'inclusione dei parametri nutrizionali nella cartella clinica del paziente in accordo con la Direzione Sanitaria, identificherebbe i pazienti che necessitano di consulenza o di interventi nutrizionali secondo le raccomandazioni delle linee guida. L'inclusione dei parametri nutrizionali nelle cartelle cliniche dei pazienti sarebbe utile per il successivo follow-up e per motivi di ricerca.

1.2 Audit Mensili

Periodici audit mensili del team definiranno il numero di pazienti inclusi e il relativo esito.

1.3 Corsi di formazione

Sarà promossa la realizzazione di corsi di formazione per il personale medico e infermieristico sull'esecuzione e l'interpretazione di tali esami.

1.4 Obesità Sarcopenica (OS)

Recentemente, il concetto di obesità sarcopenica (OS) è emerso come una caratteristica nutrizionale critica. È definito dai più alti livelli di massa grassa (indice di massa corporea [BMI] >30 kg/m2) e dai più bassi livelli di muscolatura, rendendo il concetto di malnutrizione ancora più sfaccettato e complesso. Sia la sarcopenia che l'obesità sono fortemente correlate con l'infiammazione cronica e potrebbero compromettere la risposta immunitaria allo stress. Le variazioni dell'indice di massa corporea (IMC) e la relativa perdita di peso nel tempo vengono utilizzate di routine per la valutazione del rischio nutrizionale preoperatorio. Tuttavia, i cambiamenti dell'IMC e la perdita di peso non sono in grado di fornire informazioni affidabili su diverse caratteristiche antropometriche, come il volume di grasso totale e il volume di grasso viscerale, noto per essere influenzato da G.I. tumori. Sarcopenia preoperatoria, accumulo di liquido interstiziale perioperatorio e O.S. sono stati ampiamente associati a un aumento del rischio di complicanze e al mancato soccorso nei pazienti sottoposti a G.I. chirurgia maggiore gastro-intestinale.

Inoltre, malnutrizione e sarcopenia in questi pazienti sono associati ad un'amplificazione delle tossicità indotte dalla chemioterapia, con conseguente riduzione dell'aderenza al trattamento antitumorale, degenza ospedaliera prolungata, peggioramento della qualità di vita e tassi di sopravvivenza inferiori.

1.5 Cachessia

La cachessia da cancro è una forma specifica di malnutrizione correlata alla malattia innescata principalmente dalla risposta infiammatoria tumore-specifica che si riscontra frequentemente nel cancro gastrico e pancreatico, nonché nei malati affetti da cancro del distretto gastro-intestinale. Questa sindrome multifattoriale è caratterizzata da una perdita continua di massa muscolare scheletrica, forza e capacità funzionale (sarcopenia), con o senza perdita di massa grassa. Tutte queste caratteristiche possono essere valutate mediante esami di laboratorio e oggettivamente dal radiologo mediante TC addominale (normalmente eseguita per stadiare il tumore) e ripetute dopo la ristadiazione in caso di trattamento neoadiuvante, e/o dopo l'intervento chirurgico poi durante il follow-up specifico orario.

Tuttavia, una valutazione nutrizionale tempestiva e l'attuazione di appropriati interventi nutrizionali basati sull'evidenza nei pazienti onco-chirurgici dovrebbero essere considerati di fondamentale importanza per migliorare la forma fisica anche preoperatoria. Sfortunatamente, la cura nutrizionale così come la forma fisica preoperatoria e la sua ottimizzazione sono spesso trascurate nella pratica clinica del mondo reale.

2. Estensione dei protocolli Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®)

ERAS® è un protocollo basato sull'evidenza, multidisciplinare e implementato a livello mondiale volto a ridurre lo stress chirurgico e migliorare il recupero e la qualità della vita dei pazienti dopo un intervento chirurgico importante. Più in generale, il protocollo ERAS® rappresenta il miglior approccio per la valutazione e la gestione dei problemi nutrizionali nei pazienti oncologici sottoposti a intervento chirurgico e dovrebbe essere utilizzato in tutti i reparti di oncologia chirurgica. Sebbene questo percorso e l'utilizzo dell'immunonutrizione consentano una gestione ottimale del processo post-operatorio, una riduzione dei ricoveri e del consumo di risorse, richiede sforzi logistici e organizzativi. Il nostro team multidisciplinare lavorerà per l'attuazione e ulteriore implemetazine del programma ERAS® tramite l’attività  di chirurghi, anestesisti, infermieri, dietisti, farmacologi, fisioterapisti, nutrizionisti clinici e/o dietologi, radiologo, componenti della direzione sanitaria, oncologi, radioterapisti e psico-oncologi.

2.1 Pre-abilitazione

La terapia neoadiuvante (NAT) nei tumori esofago-gastrici localmente avanzati, del pancreas, del retto è in realtà un trattamento riconosciuto e consolidato per migliorare la sopravvivenza dalle linee guida nazionali. La NAT nei pazienti con tumore della testa e del collo, esofago-gastrico, del pancreas e del retto può causare diversi effetti avversi che portano a una riduzione dell'assunzione di cibo, malnutrizione e/o sarcopenia o al loro peggioramento se già presenti. Questi effetti collaterali possono avere un impatto negativo sul NAT stesso, in termini di completamento del trattamento, risultati peggiori e ritardo al successivo intervento chirurgico. Nell'ultimo decennio, le formule standard di supporto nutrizionale orale (ONS) sono state modificate con l'aggiunta di immunonutrienti (ovvero glutammina, arginina, acidi grassiomega-3 e ribonucleotidi), insieme a pre e probiotici, con l'obiettivo di indurre la risposta immunitaria sistemica dell'ospite attraverso la stimolazione del tessuto linfoide associato all'intestino, migliorando il controllo della risposta infiammatoria nei pazienti oncologici sottoposti a chirurgia maggiore o chemioradioterapia. Oltre all’aspetto nutrizionale gli sforzi per preservare la forma fisica (muscolo e tessuto adiposo) principalmente nei pazienti con neoplasie gastrointestinali rappresentano una strategia critica per migliorare il periodo preoperatorio. Tali sforzi includeranno programmi di pre-abilitazione dietetica e fisica e la somministrazione concomitante di ONS e immunonutrienti e farmaci contro l'infiammazione e la cachessia.

L'intervento chirurgico è solitamente programmato da 4-6 a 10-12 settimane. Questo lasso di tempo verrà utilizzato per definire una “preparazione strutturata” per la chirurgia. Questo è molto raro nella pratica quotidiana in tutto il mondo e al giorno d'oggi non sono presenti protocolli definiti. Pertanto questo periodo può essere “sfruttato” molto di più e utilizzato per definire un programma di pre-abilitazione. Da questo punto di vista la pre-abilitazione nutrizionale, basata sul supporto nutrizionale, fisico e psicologico, come raccomandato dalle linee guida ERAS®, offre un'opportunità di recupero dopo NAT e prima dell'intervento chirurgico per migliorare gli esiti chirurgici e mostrare un potenziale miglioramento dei risultati oncologici. Tuttavia, pochi studi si sono concentrati su questa fase e vi è un basso livello di evidenza presente, mentre al contrario, il livello di raccomandazione è forte.Gli studi attualmente disponibili e le linee guida ERAS® supportano principalmente l'uso di protocolli di nutrizione medica pre o perioperatoria 7 gg prima e dopo , inclusa l'immunonutrizione, associati a un programma di pre-abilitazione al fine di ridurre il tasso di infezioni postoperatorie e la durata della degenza ospedaliera, ma non un definito percorso in caso di NAT. Gli interventi nutrizionali hanno effetti positivi anche in pazienti con uno stato nutrizionale normale.

2.3 Rapporto costo-efficacia degli interventi nutrizionali

Infine, un adeguato supporto nutrizionale peri-operatorio è anche associato a risparmi sui costi, e sembra necessario promuoverne il valore clinico ed economico per ottenere miglioramenti sia nei risultati che nei costi di gestione. Il risparmio sui costi sarà calcolato dalla collaborazione con un ingegnere biomedico dopo un anno di attività.

Team networks:

P.O.I.S. Peri Operative Italian Society https://perioperativeitaliansociety.org/; CREA Sanità https://www.creasanita.it/index.php/it/

Key funding:

Fondi per la Ricerca dell’IRCCS Istituto Tumori Giovanni Paolo II – BARI al momento

Key pubblication:

1. Nutrition as Personalized Medicine against SARS-CoV-2 Infections: Clinical and Oncological Options with a Specific Female Groups Overview International journal of molecular sciences Open Access Volume 23, Issue 1615 August 2022

2. Nutritional support in surgical oncology: A survey by SICO in collaboration with the Intersociety Italian Working Group for Nutritional Support in Cancer Patients. Surgical Oncology Volume 43 August 2022

3. ERAS program adherence-institutionalization, major morbidity and anastomotic leakage after elective colorectal surgery: the iCral2 multicenter prospective study. Surgical Endoscopy, 2022, 36(6), pp. 3965–3984

4. Clinical nutrition in surgical oncology: young AIOM-AIRO-SICO multidisciplinary national survey on behalf of NutriOnc Research Group. Last call to action [ under review]

5. Malnutrition management in oncology: an expert view on controversial issues and future perspectives  PUBLISHED 05 October 2022 DOI 10.3389/fonc.2022.910770 6. Immunonutrition and prehabilitation in pancreatic cancer surgery: a new concept in the era of ERAS and neoadjuavant treatment [in review]