Documenti e modulistica

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» Modulo richiesta LEUCOCITI Brindisi
Scheda richiesta prenotazione scintigrafia con leucociti marcati e visita medico nucleare

» Modulo richiesta DATSCAN Brindisi
Scheda richiesta prenotazione tomoscintigrafia cerebrale con radiofarmaco recettoriale (123I-FP-CIT)

» Modulo richiesta PET-TC Brindisi
Scheda richiesta prenotazione PET/TC + visita medico nucleare

» Modulo delega ritiro documentazione sanitaria

» Dichiarazione di volontà donazione organi e tessuti

» Malattie rare rimborso spese sostenute per prestazioni/trattamenti fuori regione

» Malattie rare istanza rimborso spese vitto, viaggio, soggiorno

» Istanza contributo PMA anno 2023-2024
Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Le istanze (anno 2023-2024) dovranno essere inoltrate con mail alla Direzione sanitaria aziendale: direzionesanitaria@asl.brindisi.it (compilando il modulo per il 2023 utilizzabile anche per il 2024) indicando nell'oggetto della mail la dicitura: Contributo PMA anno_____ • D.G.R. n. 963 del 10/7/2023 che prevede il riconoscimento per le spese di compartecipazione al costo dei percorsi di PMA, riferiti all’anno 2023-2024, per le coppie in possesso dei requisiti soggettivi previsti dal comma 1 dell’art. 5 della L. 40/2004 ed in particolare per le donne di età 46 anni (fino al compimento di 47 anni, purché la procedura sia stata avviata a 46 anni), con un Indicatore ISEE non superiore a 30.000€.

» Domanda di ammissione al contributo per acquisto di Glucagone polvere nasale (Baqsimi)
Modulo per il contributo, a titolo di rimborso, per l’acquisto del farmaco Baqsimi (glucagone in versione spray nasale), secondo le linee della DGR della Regione Puglia n. 553 del 30/04/2024 e della successiva Determina Dirigenziale n. 474 del 29/5/2024.

» Modulo reclami/segnalazioni

» Istanza contributo PMA anno 2021-2022
Tutte le istanze (2021, 2022) dovranno essere inoltrate con mail alla Direzione sanitaria aziendale: direzionesanitaria@asl.brindisi.it (compilando il moduli per gli anni 2021-2022) indicando nell'oggetto della mail la dicitura: Contributo PMA anno_____

• D.G.R. n. 945 del 3/7/2023 che prevede il rimborso per le prestazioni di PMA erogate negli anni di riferimento 2021 e 2022 le cui istanze non siano state ancora evase;

» Domanda attivazione procedura valutazione per maturazione 15 anni servizio – Dirigenza medica veterinaria sanitaria

» Domanda attivazione procedura valutazione per maturazione 5 anni servizio – Dirigenza medica veterinaria sanitaria

» Richiesta autorizzazione preventiva transfrontaliera
Cure transfrontaliere nell'Unione Europea. Le persone assistite dal Sistema sanitario di un Paese dell’Unione Europea possono ricevere cure, a carico delle istituzioni sanitarie competenti del proprio Stato, in tutti gli altri Paesi dell’Unione europea.

» Richiesta rimborso spese per prestazioni sanitarie
Cure transfrontaliere nell'Unione Europea. Le persone assistite dal Sistema sanitario di un Paese dell’Unione Europea possono ricevere cure, a carico delle istituzioni sanitarie competenti del proprio Stato, in tutti gli altri Paesi dell’Unione europea.

» Modulo richiesta green pass estero

» Modello istanza di contributo per modifiche strumenti di guida

Modello di istanza di contributo per modifiche agli strumenti di guida, che può essere presentata dai titolari di patenti speciali.

Il contributo, ammonta al 20% della spesa sostenuta ed è erogato dalla ASL di afferenza dell'assistito, verificata la disponibilità finanziaria con richiesta alla Regione, che poi rimborserà la ASL.

» Dichiarazione sostitutiva di certificazione Caregiver familiare convivente di persona in condizione di elevata fragilità-disabilità

» Domanda per contributo parrucche L.R. n.8 del 2 maggio 2017

» Preparazione alla Colonscopia

» Modulo Contestazione richiesta riscossione ticket per reddito

» Consenso informato RMN

» Consenso informato TAC

» Prenotazione RM mammaria

» Preparazione Breath test per intolleranza al lottosio
Preparazione Breath test per intolleranza al lottosio P.O. Francavilla Fontana presso U.O.C. di Pediatria e Neonatologia

» Istanza per Rimborso delle spese sostenute per interventi di trapianto
Legge Regionale n. 25 del 21.11.1996 e s.m.

» Dipartimento di Prevenzione MODULISTICA
DIA all.1 - DIA all.2 - Linee Guida per la redazione della Relazione Tecnica Sanitaria da allegare alla D.I.A - DOMANDA Corso di aggiornamento Ricon. Funghi - Domanda Corsi per Ricon. Funghi Raccoglitore PROFESSIONALE - Domanda Corsi per Ricon. Funghi Raccoglitore OCCASIONALE - Autodichiarazione tariffe - Diritti sanitari - DECRETO LEGISLATIVO 206 del 6 Settembre 2005 Codice di Consumo - DECISIONE N 1926 del 2006CE Programma di azione comunitaria in materia di politica dei consumatori

» Dipartimento di Prevenzione Tutela lavoratrici madri
Richiesta astensione anticipata

» Dichiarazioni sostitutive di CERTIFICAZIONI

» Dichiarazione sostitutiva ATTO di NOTORIETA'

» richiesta protesi

» Autocertificazione di STATO CIVILE

» Autocertificazione di RESIDENZA

» Autocertificazione di ISCRIZIONE in ALBI tenuti da P.A.

» Autocertificazione di GODIMENTO dei DIRITTI CIVILI e POLITICI

» Autocertificazione di CITTADINANZA

» Autocertificazione dello STATO di FAMIGLIA

» Autocertificazione del TITOLO di STUDIO

» Autocertificazione della QUALITA' di LEGALE RAPPRESENTANTE

» Autocertificazione della DATA e LUOGO di NASCITA

» Autocertificazione ASSENZA di CONDANNE PENALI

» richiesta di accesso agli atti

» richiesta vetrini istologici

» richiesta cartella clinica

Azienda Sanitaria Locale della provincia di Brindisi

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